Фактори за успех

Предимства на трансфер на ембриони на 5-6 ден

Предимствата на ембриотрансферите на 5-6 ден са следните:

• Повишен индекс на имплантация;
• Намаляване на броя на трансферираните ембриони;
• Селекция на най-жизнените ембриони;
• По-добра синхронизация между ембриона и лигавицата на матката на 5 ден.

Всички тези предимства правят трансфера на ембриони на 5-6 ден значително по-успешен, особено в смисъл намаляване броя на триплодните бременности.

---

Значение на ехографския контрол за успешен ембриотрансфер след ин-витро фертилизация

В.Маркова, К. Александров, М. Андонов, Г. Козовски, Е. Ковачев Катедра по акушерство и гинекология – МУ гр.Варна Център за асистирана репродукция “СБАГАЛ-ВАРНА” ЕООД

Известно е че ембриотрансферът ( ЕТ ) е един от важните моменти при ин-витро фертилизацията ( ИВФ). Основните фактори, които имат значение за успешното имплантиране на ембрионите са качеството на ембрионите, маточната рецептивност и качествиният ембриотрансфер. (3)

ЕТ е последната проблемна стъпка по пътя към успеха при ИВФ. Няколко основни показатели определят ET като качествен: да не се докосва фундус утери, липса на кървене и кръв в катетъра, да не се използва тенакулум за захващане на маточната шийка, да се задържи катетъра в кавум утери една минута след трансфера, жената да остане в легнало положение поне 30 минути след ЕТ. (1,3,6,10)

Традиционно схващане е, че ембрионите трябва да се върнат приблизително на 10 мм от фундалния ендометриум, но някои автори съобщават, че връщането на ембрионите по-ниско в кухината на матката подобрява резултатите от ИВФ. (1,8) Първото съобщение за ултразвуково проследяване на катетъра при ЕТ е направено през 1985 год. от Strickler и кол. (11) От тогава до сега много автори използват ултразвуковия контрол за определяне на точното място за връщане на ембрионите в маточната кухина. (2,4,5,7,12,13) Има съобщения за статистически достоверна по-висока честота на забременяване при жените с ултразвуков контрол на ЕТ. (2,7,12) Други – не установяват разлика. (4,5)

Целта на нашето проучване е да установим значението на трансабдоминалния ехографски контрол по време на ЕТ за подобряване на резултатите от ИВФ.

Материал и методи

Проучването обхваща периода от месец януари 2000 год. до месец май 2004 год. За този период 475 жени са включени в програма ИВФ на Университетски център за асистирана репродукция гр. Варна. Пациентките са на възраст от 24 до 42 год. При 462 жени стимулацията е направена по т. н. “дълъг протокол” с ГнРХ агонист и рекомбинантен ФСХ, а при 13 – с ГнРХ антагонист и рекомбинантен ФСХ. На всички пациентки предварително са направени стандартните изследвания и сондиране на матката за определяне състоянието на цервикалния канал и дълбочината на кавум утери.

При всички ЕТ е извършен след предварителна обработка на маточната шийка и цервикалния канал с 20мл хранителна среда и отстраняване на цервикалната слуз, при пълен пикочен мехур, на 72-я час след получаване на яйцеклетките. Използван е мек катетър за ЕТ Wallace 180мм., а за труден трансфер – Wallace – Stylet 180мм.

На всички са върнати по 3 ембриона с изключение на 6 пациентки, на които върнахме по 2 ембриона поради опасност от триплодна бременност. Пациентките са разделени на две групи: I група – 222 жени, при които е направен ЕТ без ехографски контрол. За да се избегне докосването на фундус утери катетърът се въвеждаше приблизително на 15 мм. дълбочина по-малко от предварителното сондиране. II група – 253 жени, при които ЕТ е направен под абдоминален ехографски контрол. Въвеждането на катетъра е проследено с абдоминален трансдюсер 5 MHz от преминаването през цервикалния канал до влизането в маточната кухина и връщането на ембрионите на 15 мм. от фундуса на матката. (виж снимки 1, 2 и 3 ) Получените данни са обработени с методите на описателната статистика, като честотата на забременяване в двете групи е сравнена с t – критерия на Student.

Резултати и обсъждане

При I група от 222 жени са забременели 65 ( 29,3%). От тях 14 ( 21,5%) са завършили със спонтанен аборт, а 3 ( 4,6 % ) – с извънматочна бременност. При II група – ЕТ с ехографски контрол от 253 жени са забременели 137 (54,1%). Със спонтанен аборт са завършили 22 ( 16%), а с извън маточна бременност 2 ( 1,5%) табл.1

*t = 5,88 p < 001

Установихме статистически достоверна разлика в честотата на забременяване между двете групи жени. Значително по-висок е относителният дял на забременелите жени с абдоминален ехографски контрол на ЕТ. Поради малкия брой на спонтаните аборти и извънматочна бременност и в двете групи жени не е търсена сигнификантност. Ние смятаме че тези резултати се дължат на подобрения протокол за ЕТ при втората група жени. Нашите изисквания при ембриотрансфер са отразени на таблица 2.

Таблица 2 - Правила при извършване на ЕТ

1 Предварително сондиране на кавум утери или т. н. “лъжлив трансфер”.

2 Обработка на маточната шийка с хранителна среда и отстраняване на цервикалната слуз.

3 Пълен пикочен мехур.

4 Избягване на употреба на тенакулум за залавяне на маточната шийка.

5 Използване на мек Wallace катетър.

6 Трансабдоминален ехографски контрол на ЕТ.

7 Връщане на ембрионите бавно, на 15 мм. от фундус утери.

8 Задържане на катетъра 1 мин. в матката и бавно изваждане с въртеливо движение.

9 Проверка на катетъра за кръв, цервикална слуз или задържани ембриони.

10 Оставяне на жената в легнало положение в продължение на 1 час.

Всички тези детайли в техниката на ембритрансфера се оказват много важни за успеха от ИВФ. Единствената разлика между двете групи жени е абдоминалния ехографски контрол на ЕТ при II група.

Заключение:

Нашият опит показва че стриктното спазване на правилата при ЕТ е изключително важен момент от ИВФ. ЕТ извършен под абдоминален ехографски контрол подобрява значително резултатите от ИВФ.

---

Хидросалпинкс и ин витро

К. Александров, В. Маркова, Г. Козовски, М. Андонов, Е. Ковачев

При лечение на инфертилитета причинен от хидросалпинкс чрез асистирана репродукция ние преминахме изцяло към лапароскопска салпинкектомия на поразените маточни тръби преди IVF - ET. Този подход доведе до отлични резултати – 80% клинична бременност. Според нас хирургическото лечение и асистираната репродукция трябва да се допълват, а не да се конкурират.

Хидросалпинксът е краен резултат от обструкция на абдоминалния отвор на маточните тръби с последваща дилатация на ампуларния сегмент поради натрупване на бистра, стерилна течност. ф

Най–честата причина е тазово възпалителна болест от Chlamidia trachomatis и гонореа. Според тежестта на стеснение на абдоминалния отвор се различават 4 степени на хидросалпинкс :

• фимоза (конглутинация) на фимбриалните лигавични гънки и проходимост на маточните тръби при повишено налягане на контрастната материя;
• пълна дистална оклузия при нормален диаметър на ампуларния сегмент;
• пълна дистална оклузия с дилатация на ампуларния сегмент от 15 mm до 25 mm в диаметър;
• ампуларен сегмент над 25mm в диаметър - т. нар. Hydrosalpinx simplex.

По време на хирургическа интервенция се откриват два вида хидросалпинкс – тънкостенен и дебелостенен.

При тънкостенния тръбата е силно дилатирана и изпълнена с бистра течност, което и дава прозрачен вид.

При дебелостенния тръбата изглежда зачервена, непрозрачна, луменът е тесен и съдържа малко количество течност. Този вид на маточните тръби е свързан с хроничен възпалителен процес. Хирургическото лечение на дебелостенен хидросалпинкс чрез неосалпингостомия е абсолютно безплодно (6.).

---

Материали и методи

Анализирахме пациентките с хидросалпинкс лекувани чрез IVF-ET в центъра за асистирана репродукция от 1996 до края на 2003 година.

Пациентките бяха разделени на две групи:

I. пациентки лекувани чрез IVF-ET при наличие на хидросалпинкс (едностранен или двустранен) доказан рентгенографски чрез ХСГ и/или лапароскопия.

II. пациентки с хирургически отстранен хидросалпинкс с последващ IVF-ET.

Хирургическият метод за отстраняване на хидросалпинкса е чрез лапароскопия.

След създаване на пневмоперитонеум до 12 mmHg се въвеждат 3 троакара – един умбиликален от 10 mm за оптиката и два супрапубични от 5 mm за инструменти. След освобождаване на маточните тръби от срастванията със съседните органи чрез биполярна коагулация на мезосалпинкса и последващото му прерязване се отстранява тръбата в максимална близост до матката. Следва екстирпация на хидросалпинкса през 10 mm троакар .

Накратко IVF процедурата се провежда чрез блокиране на хипофизата с GnRH агонист по дългия протокол и КОХ с уринарни или рекомбинантни гонадотропни хормони, инжектиране на 10 000 IU HCG и аспирация на яйцеклетките след 34 – 36 h. На 3 ден от пункцията се трансферират до 3 ембриона в кухината на матката. За поддръжка на лутеалната фаза се прилага Utrogestan .

Резултати

От 1996 до края на 2003 са извършени 416 цикъла. От тях 35 са поради индикация фхидросалпинкс ( I група пациентки). От тази група е забременяла само 1 пациентка след IVF-ET ( 2,8 %). Останалите 34 ( 97,2 % ) пациентки не са забременели, като 19 от тях са направили и втори също неуспешен IVF опит. След като негативния ефект на хидросалпинкса върху имплантацията на ембрионите при IVF бе категорично доказан ( 5,7,8,10,11,13,14,15) от 2001 г. задължително отстраняваме хидросалпинксите, преди започване на IVF цикъл ( II група ). Тази група включва 10 пациентки, от които 8 забременяха ( 80 % клинична бременност ), като 6 завършиха с раждане на 1 или 2 доносени деца и 1пациентка е бременна в момента, а 1 абортира на 8 г. с.

Обсъждане

Нашите резултати потвърждават отрицателното въздействие на комунициращия хидросалпинкс върху имплантацията на ембрионите.

Съществуват две основни хипотези обясняващи този факт.

Едната предполага механично “измиване” на ембрионите, поради рефлукс на хидросалпинксна течност към кухината на матката. В подкрепа на тази хипотеза идва факта, че след аспирация на ехографски установена течност от кухината на матката (hydrometra) непосредствено преди ET при жени с хидросалпинкс, тази течност реакумулира до два часа след нейната аспирация (Hinckley et al. 2003 ).

Втората хипотеза обяснява негативния ефект на чрез намаляване рецептивността на ендометриума и токсичния ефект върху ембрионите.

Поведението при хидросалпинкс все пак остава противоречиво. Въпреки, че нивото на вътрематочна бременност остава много ниско при неосалпингостомия, тази операция може да се извърши при строго селектирани пациентки, например такива с двустранен тънкостенен хидросалпинкс от 1 или 2 степен при запазени лигавични гънки на ендосалпинкса ( ХСГ или салпингоскопия ).

За останалите случаи ние препоръчваме тотална екстирпация на маточните тръби преди асистираната репродукция. Резултатите ни са в потвърждение на това поведение .

Дебелостенен хидросалпинкс Коагулация на мезосалпинкса и последващата му резекция Напълно отделена от мезосалпинкса маточна тръба Екстракция на отделената маточна тръба през десет милиметров троакар

К. Александров, В. Маркова, Г. Козовски, М. Андонов, Е. Ковачев

Катедра “ Акушерство и гинекология “, МУ – Варна

СБАГАЛ-Варна-ЕООД, ВАРНА, БЪЛГАРИЯ Бул. “ Цар Освободител “ 150

alexandrov_md@abv.bg