Инвитро

Инвитро (IVF)

Ин витро оплождането е един от начините за лечение на безплодието в случаите на:

  • проблеми с преминаването на сперматозоидите до яйцеклетката (като например – запушени маточни тръби от тазово-възпалителна болест, ендометриоза, антиспермални антитела и др.);
  • вредена функция на сперматозоидите – ниска концентрация, намалена подвижност и нарушена морфология;
  • липса на овулация;
  • “необяснимо” безплодие, т.е. в случаите когато не се открива причина за проблема.

При естествен месечен цикъл обикновено около 14-я ден от развиващия се фоликул се освобождава една яйцеклетка – процес известен като “овулация”. Фоликулът представлява мехурче в яйчника, съдържащо бистра жълтеникава течност с една яйцеклетка в него. Фоликулът нараства прогресивно от началото на цикъла под въздействието на непрекъснато повишаващия се фоликулостимулиращ хормон (FSH) и се пуква под въздействието на рязкото покачване на лутеинизиращия хормон (LH) около 14 ден, когато фоликула е с размери от 17 до 23 мм.

Целта при IVF процедура е извличане на достатъчен брой яйцеклетки за оплождане чрез стимулиране на фоликулите в яйчниците. Този процес в практиката е известен като “стимулация”. При лечение чрез IVF е известно, че не всяка яйцеклетка ще се оплоди и не от всеки ембрион ще се роди дете. Чрез процеса “стимулация” и последващото извличане на оптимален брой яйцеклетки (10÷15) се подобрява избора на най-добрите яйцеклетки, съответно ембриони, които биха довели до развитие на бременност.


Изборът на ембриони за поставяне в матката (ембриотрансфер) става от 3 до 5 ден след вземането на яйцеклетките. Ембрионите за трансфер се избират по морфологични белези. Обичайно се поставят по 2 ембриона на 5-ти ден и при оставане на добре развиващи се ембриони е възможно да бъдат замрaзени за бъдеща употреба след информирано съгласие на пациентите.


При въздействие върху яйчниците с определени лекарства се предизвиква растеж и развитие на по няколко фоликула в яйчник - стимулация. При IVF стимулацията се извършва с хормон, произвеждан от хипофизната жлеза, наречен фоликулостимулиращ хормон (FSH).


За да бъдат извлечени максимален брой зрели яйцеклетки при стимулацията се използва комбинация от лекарства за по-добър контрол. FSH стимулира растежа на фоликулите в яйчниците, а те от своя страна произвеждат естрадиол (Е2), който пък подготвя лигавицата на матката за имплантация на ембрионите.




Стъпка 1: Лекарствени средства и протоколи за стимулация

За да се развият и извлекат зрели яйцеклетки се използва комбинация от лекарства, наречени стимулационни протоколи. Според индивидуалния случай се използва и най-подходящия стимулационен протокол.


Лекарствените средства, които се използват за стимулация при IVF ( ин витро оплождане ) са от следните групи:

  1. Лекарствени средства идентични на гонадотропин освобождаващия хормон (GnRH-a).
  2. На аптечния пазар в България такива са препаратите Decapeptyl и Dipherelin, които се прилагат подкожно, ежедневно по 0,1 mg. Чрез тези лекарства се прекъсва функцията на хипофизната жлеза да отделя естествени фоликулостимулиращ хормон (FSH) и лутеинизиращ хормон (LH). Тази стъпка е много важна, защото цикълът става манипулиран изцяло от лекаря, провеждащ лечението. Така се избягват изненади от преждевременно освобождаване на LH, което води до преждевременна овулация, т.е. пукване на фоликулите преди изтеглянето на яйцеклетките от тях. GnRH-a блокират хипофизната жлеза (това е малка на размер, но изключително важна жлеза, разположена в центъра на мозъка) чрез механизъм, наречен down regulation, което означава, че първоначално я стимулират, а на по-късен етап я подтискат. Имено поради това прилагането на GnRH-a започва на 21 ден от месечния цикъл и продължава между 7 и 14 дни до започване на същинската стимулация. Маркер за блокиране на хипофизната жлеза е ниската кръвна концентрация на хормона естрадиол (Е2) под 50 pg/ml, който се произвежда от яйчниците. Накратко казано GnRH-a (Decapeptyl, Dipherelin) прекъсват връзката между хипофизата и яйчниците, като така се предоставя възможност за пълен контрол върху яйчниците от страна на лекаря.

  3. Фоликулостимулиращ хормон (FSH)
  4. На аптечния пазар в България FSH е известен със следните търговски марки: Puregon, Gonal – F, Fostimon и др. Тези лекарства се прилагат подкожно, ежедневно между 50 и 450 единици с цел стимулиране растежа и развитието на фоликулите.

  5. Човешки хорион-гонадотропин (HCG)
  6. под търговското название Pregnyl или Ovitrelle се назначава около 35 ÷ 36 часа преди изваждането на яйцеклетките (пункцията). Това лекарство предизвиква узряване на яйцеклетките, намиращи се в растящия фоликул и ги прави годни за оплождане след тяхното изваждане.

  7. Прогестерон
  8. под формата на вагинални таблетки се започва след изваждането на яйцеклетките. Лекарството подготвя лигавицата на матката за имплантация на ембриона. Поставя се 3 пъти дневно по 2 таблетки на 8 часа. Поддръжката с прогестерон продължава до теста за бременност, който обикновено се прави на 14 ден след ембриотрансфера. Ако тестът е положителен, поддръжката с прогестерон продължава до 12-13 седмица от бременността. Ако тестът е отрицателен препарата се спира.


    GnRH-a и FSH препаратите могат да причинят някои странични ефекти, които са обратими при тяхното спиране:

    • главоболие;
    • топли вълни;
    • гадене;
    • чувство на умора;
    • болезненост в областта на инжекционното място;
    • алергия;
    • лека промяна в настроението;
    • яйчникова хиперстимулация.

  9. Лекарствени средства, блокиращи директно рецепторите на хипофизата за гонадотропин освобождаващия хормон
  10. (т.нар. антагонисти на гонадотропин освобождаващия хормон GnRH-an). Тези лекарства са известни в България като Orgalutran и Cetrotide. Те се прилагат след 5 ден на стимулацията с цел предотвратяване на преждевременно пукване на растящите фоликули (овулация).


След като е взето решение за лечение чрез IVF следва една от най-важните задачи – определяне на стимулационен протокол, базиран на яйчниковия резерв на пациентката.

  • Повечето жени имат нормален яйчников резерв, за които е най-подходящ т.нар. дълъг протокол от 21 ден на месечния цикъл. Примерна схема на дълъг протокол на яйчникова стимулация от 21 ден на месечния цикъл
  • Жените с поликистозни яйчници, т.е. с богат яйчников резерв са с повишен риск за развитие на хиперстимулация и при тях е препоръчителен къс протокол с антагонист. Примерна схема на къс протокол от 1-2 ден на месечния цикъл с антагонист
  • При жени с намален яйчников резерв се препоръчва къс протокол с агонист в микродози и големи дози стимулант (300 ÷ 450 e/d). Препоръчителна е употребата на противозачатъчни в цикъла, предхождащ стимулацията за IVF с цел поддържане на яйчниците в спокойно състояние. Примерна схема на къс протокол с микродози агонист

След като започне стимулацията (инжектирането на FSH препарати – Puregon, Gonal – F) на 5 или 6 ден се извършва преглед с вагинален видеозон за преценка на броя и растежа на фоликулите (т.нар. фоликулометрия). Такива прегледи с евентуални промени в дозировките на лекарствата следват през 2-3 дни до установяване на 2 или повече фоликула с размер над 18 mm. Щом като е достигнат този критерий се назначава човешки хормон - гонадотропин – Pregnyl или Ovitrelle от 5 000 до 10 000 единици и 34 до 36 часа след това следва пункцията – изваждането на яйцеклетките.


Стъпка 2: Пункция на фоликулите ( изваждане на яйцеклетките)

След като бъде назначен час за пункция Вие трябва да сте гладна и жадна поне от 6 часа. Тази мярка е необходима поради упойката, която ще Ви бъде дадена. Упойката е венозна с препарат Diprivan, от който Вие заспивате и не усещате манипулацията, която трае от 15 до 30 минути.


Яйцеклетките се аспирират от фоликулите чрез специална игла, прикрепена за сондата на видеозона под визуалния контрол на лекаря. Обичайната бройка на яйцеклетките е около 70 до 80% от броя на фоликулите, т.е. броят на фоликулите в края на стимулацията не е равен на броя на извадените яйцеклетки.

Семенната течност на партньора се добива чрез мастурбация в деня на пункцията в стерилен контейнер, етикиран с перманентен маркер. Желателна е тридневна полова абстиненция.

След пункцията пациентката престоява 4 часа в клиниката като се наблюдава от медицинския персонал.

Изписването става само с придружител. Забранено е шофиране до 24 часа. Нормално е усещането за лека болка и подуване на корема в следващите няколко дни – могат да се употребяват парацетамол и аулин против болката.


Стъпка 3: Ембриотрансфер

Предпочитаният от нас ден за трансфер е 5 ден след пункцията, като деня на пункцията е нулев ден (D-0).

Ние извършваме ембриотрансфера задължително под контрола на видеозон с цел поставяне на ембрионите на точното място, а то е в средата на кухината на матката.

  • Защо е изключително важен контролът с видеозон?
  • Защото каналът, през който катетъра преминава, за да достигне кухината на матката е с различна дължина при всяка жена. Това означава, че без визуален контрол ембрионите могат да се поставят в цервикалния канал, а не в кухината на матката, което обрича опита на провал. Още по-лош е сценарият с поставяне на ембрионите високо в матката и последващо развитие на извънматочна бременност.

    За улесняване на визуалния контрол чрез ултразвук е желателно жената да бъде с умерено пълен пикучен мехур по време на трансфера.

    Манипулацията ембриотрансфер е безболезнена. След поставянето на ембрионите препоръчваме 30 минути престой на легло. Тестът за бременност се извършва 14 дни след трансфера. Той може да бъде уринен с първа сутрешна урина или кръвен в клиниката.

    Броят на връщаните ембриони е според Наредбата за асистирани репродукции от Закона за народното здраве и след консултация и информирано съгласие на пациента. Нашият стремеж е към трансфер на малък брой (1÷2) ембриона с висок имплантационен потенциал на 5 ден от пункцията (бластоцистен стадий).

    Смятам, че триплодията и четириплодната бременност са крайно тежко усложнение на лечението чрез IVF и трябва да бъдат сведени до минимум.

    Процедурата ембриоредукция – умъртвяване на един или два плода при триплодна бременност е неприемлива за нас и не се извършва в нашата клиника.


    Какво се препоръчва след трансфер?

    Препоръчва се нормална физическа активност без натоварвания и 1-2 почивни дни след пункцията. След трансфера може спокойно да изпълнявате нормалните си задължения. Ембрионите се чувстват на доста сигурно място в матката, така че нормален начин на живот не ги стресира.

    Особено вредно е тютюнопушенето и злоупотребата с алкохол след трансфер.

    Не се препоръчват тежки физически усилия и фитнес.

    Половите контакти могат да се възстановят, когато жената се чувства готова за това.

    Нормално е усещането за подуване и лека болезненост (напрегнатост) на корема в първите няколко дни след пункцията. Ако обаче се добавят симптоми на гадене, повръщане и затруднено дишане потърсете веднага връзка с клиниката.

    Както казахме, препоръчваме тестът за бременност да се извърши 14 дни след ембриотрансфера – това е единственият сигурен начин да се потвърди или отхвърли наличието на имплантация.

    Ако тестът е положителен, препоръчваме преглед с видеозон 10 дни след това (6-7 седмица на бременността). С този преглед се установява мястото на развитие на бременността, наличието на сърдечни пулсации на плода и броя на развиващите се ембриони.

    В около 1 % от бременностите след IVF се развива извънматочна бременност, което изисква премахване чрез лапароскопия.


    Стъпка 4: Замразяване на ембриони

    За да имаме по-голяма успеваемост от тази процедура замразяваме само добре развиващи се ембриони с висок имплантационен индекс на 5 или 6 ден (т.нар. експандиращи бластоцисти) чрез метод, наречен “свръхбърза витрификация”.

    Витрификация буквално означава процес, при който се образува стъкло (vitro = стъкло). Терминът се използва в криобиологията в случаите на замразяване на живи клетки чрез създаване на стъклоподобни кристали от водата, съдържаща се в клетката (това става при -130°С). Стъклоподобното състояние на водата в замразените клетки предотвратява образуването на ледени кристали от Н2О в клетката – ледените кристали в клетката водят до нейното дегенериране и последваща клетъчна смърт.

    През последните години се установи, че максимални резултати при замразяване и последващо размразяване на ембриони се постигат чрез свръхбърза витрификация на ембриони в бластоцистен стадий на 5 и 6 ден. Именно поради тази причина ние използваме този протокол на замразяване на ембриони. Нашите наблюдения сочат също, че замразяването на бластоцисти на 5 и 6 ден чрез витрификация е значително по-успешен от стандартния протокол, наречен бавно замразяване на ембриони на 2 и 3 ден.